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Vous souhaitez effectuer une demande d’appareil pour vous ou un proche, veuillez remplir et envoyer le formulaire ci-contre.

Afin de permettre au fabricant qui créera l’appareil de faire les bonnes propositions et la bonne mise à l’échelle, nous avons besoin de trois photos prises en respectant le protocole très simple décrit ci-dessous.

Comment prendre les photos ?

1 – Vous aurez besoin

d’un stylo bille ou feutre foncé
d’un mètre ruban ou d’une règle graduée en cm
d’un appareil photo

2- Dessinez quatre lignes

Avec le crayon, au niveau des poignets et des coudes, sur les deux bras, pour identifier leurs emplacements exacts sur les photos.

Note : Vous allez prendre trois photos dans trois positions différentes.

  • Toutes les photos doivent inclure tout l’avant bras y compris le coude.
  • Toutes les photos doivent être prises exactement à la verticale des bras, sans parallaxe
  • Une règle doit être présente entre les bras, les graduations doivent être bien visibles sur chaque photo.
  • Chaque photo ne doit pas faire plus de 2Mo
N°1 : Les deux bras parallèles, les mains à plat, paumes vers le bas
N°2 : Les deux bras parallèles, les mains en flexion vers l’intérieur au maximum
N°3 : Les deux bras parallèles, les mains en extension vers l’extérieur au maximum.

Informations sur la personne à qui est destinée l'appareil.

Le destinataire est-il suivi par un ergothérapeute ou un spécialiste ?

e-Nable fournit de l'aide autour des ses appareils, mais il est très important d'impliquer un professionnel du domaine médical pour garantir le meilleur confort et surveiller régulièrement l'absence d'irritation ou d'autre problème. Travaillez-vous déjà avec un professionnel qui pourra réaliser ces contrôles ?

Photos

Les photos doivent être au format GIF, PNG, JPG, JPEG ou PDF et faire moins de 2Mo chacune

Photo N°1 *
Photo N°2 *
Photo N°3 *

Commentaires

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Comment nous avez-vous connu ?

Utilisation de votre histoire et de vos photos

Nous souhaitons votre permission pour utiliser l'histoire et les photos du destinataire et de son appareil dans la communication de l'association.

Vous comprenez et acceptez que les informations contenues dans ce formulaire seront partagées avec d'autres membres de l'association dans le but de réaliser l'appareil qui est demandé.